- Er tilskudd riktig ved sarkoidose?
Av Astrid Gjervold Lunde.
Kroppens behov for vitamin D har vært kjent siden begynnelsen av 1900-tallet, da britiske forskere fant en sammenheng mellom en alvorlig skjelettsykdom, rakitt, og mangel på vitamin D. Siden den tid har kunnskapen om vitamin D økt betraktelig og det gjøres omfattende forskning på vitamin D sin rolle for immunforsvaret, muskler og blodkar. Forskere er også engasjert i å finne en sammenheng mellom nivåer av vitamin D og utvikling av blant annet kreftsykdom og autoimmune sykdommer.
I dag har mange av oss gode kunnskaper om viktigheten av et sunt og allsidig kosthold for å dekke kroppens behov for vitaminer og mineraler. De fleste nordmenn vet også at vitamin D, mer presist vitamin D3 (kolekalsiferol), produseres når huden vår eksponeres for UV-stråler. Med lange vintre med lite eller ingen soleksponering rådes vi til å spise rikelig med fisk og ta tran for å dekke behovet for vitamin D. For befolkningen generelt er dette et veldig godt råd, som vi ikke skal så tvil om. Med maten får man både vitamin D2 (ergokalsiferol) og vitamin D3 (kolekalsiferol). Både vitamin D2 og D3 er biologisk inaktive, men blir omdannet til den aktive formen 1,25-OH-Vitamin D (kalsitriol) i lever og nyrer. For personer med sarkoidose derimot er landskapet mer komplisert. Jo Sigve Johnsen skrev godt om temaet i Sarkoidosenytt 2/2017, for de som er interessert i detaljene anbefaler jeg å lese innlegget fra den gang.
Den viktigste funksjonen til vitamin D i kroppen er å bidra i reguleringen av kalsium og fosfat i blodbanen. Dette skjer ved hjelp av nyrene og et hormon, parathyroideahormon (PTH), ved å styre opptak fra tarm og lagring i lever og skjelett. Systemet er komplekst og nøye regulert for å sikre at nivåene verken blir for lave eller for høye. Dette systemet er likevel ikke perfekt; dersom kostholdet inneholder altfor lite vitamin D klarer ikke kroppen å holde nivåene av kalsium og fosfat oppe, noe som i sin mest ekstreme form medfører alvorlig skjelettsykdom som rakitt. Dersom inntaket av vitamin D overskrider kroppens kapasitet til å regulere det, vil det gi skadelig høye nivåer av kalsium i blodet som påvirker nyrer, muskulatur og hjerne. En mer langvarig tilstand med forhøyet vitamin D og kalsium vil kunne gi stendannelse i nyrer og avkalking av skjelettet. Det siste høres ulogisk ut, men skyldes at vitamin D i dette tilfellet «høster» kalsium fra skjelettet.
Sarkoidose kjennetegnes av en unormal aktivitet i noen av immunforsvarets celler, vanligst i lungene, der det dannes såkalte betennelsesknuter (granulomer). Disse består av immunforsvarsceller som har klumpet seg sammen og som har et karakteristisk utseende når man ser de i mikroskopet. Ved visse infeksjoner er dette den mest hensiktsmessige responsen; dersom immunforvaret ikke kan ta livet av bakterien, er det nest beste å stenge den inne. Kunnskap om denne responsen er også opphavet til teorien om at et eller annet ukjent kroppsfremmed stoff kan ha betydning for sykdomsutviklingen ved sarkoidose. Mykobakterier, sopp og inhalerte uorganiske stoffer er eksempler på kandidater som har vært undersøkt. Vi vet at vitamin D spiller en viktig rolle for immunforsvaret og at mangel på vitaminet kan gjøre oss dårligere rustet til å bekjempe infeksjoner der immunforsvaret ofte danner granulomer (eks tuberkulose). Noen forskere har fremmet ideen om at nivåer av vitamin D spiller en rolle for sykdomsaktiviteten hos personer med sarkoidose, men dette vet vi ikke noe sikkert om enda.
Granulomet er satt sammen av ulike celler fra immunforsvaret og innehar en egen evne til å omdanne inaktivt vitamin D til aktivt vitamin D (kalsitriol). De samme cellene kan også danne et hormon som ligner og virker som parathyroideahormon. Det medfører at den komplekse og finjusterte reguleringen av lagring og blodnivåer av kalsium kan være endret hos personer med sarkoidose, og at vi ikke uten videre kan gi de samme anbefalingene om tilskudd av kalsium/vitamin D som vi gir til andre.
Granulomets evne til å omdanne inaktivt vitamin D til en aktiv form, kalsitriol, gjør at personer med sarkoidose og andre granulomdannende sykdommer er utsatt for å få for høye nivåer av kalsium i blodet (hyperkalsemi). Forekomsten av hyperkalsemi ved sarkoidose varierer i ulike studier, men ligger på ca 5-27%. Forhøyet kalsium i urinen (kalsiuri) forekommer enda hyppigere enn dette og gir økt risiko for nyrestendannelse. I utredning og oppfølging av personer med sarkoidose måles kalsium i blodet rutinemessig da forhøyede nivåer krever behandling. Måling av kalsium i urin er komplisert å gjennomføre og brukes i dag hovedsakelig i forskningssammenheng. Personer med forhøyet kalsium i blod, eller som har tendens til å danne nyrestener, bør ikke bruke tilskudd av vitamin D eller kalsium.
Den norske befolkningen har i europeisk sammenheng hatt et relativt høyt inntak av vitamin D. Dette skyldes både høyt inntak av fisk og en tradisjon for bruk av tran. Bevisstheten om vitaminets betydning i kostholdet vårt har økt de siste årene, som har medført en økning i antall blodprøveanalyser for vitamin D ved norske laboratorier. Det er vanligst å måle den inaktive formen, 25-OH-vitamin D, som representerer kroppens «lager» av vitaminet. Ettersom personer med sarkoidose har en endret omsetning av vitamin D måles nivåer av kalsium i blodet hos de som går til regelmessige kontroller hos lege. Ved mistanke om lavt inntak av vitamin D, ved endringer i kalsiumnivåer eller ved risiko for benskjørhet (se neste avsnitt), er det grunn til å måle både inaktivt og aktivt vitamin D. Studier har vist at personer med sarkoidose kan ha lave nivåer av den inaktive formen, men normale nivåer av den aktive formen. Hos disse kan supplement med vitamin D være forbundet med fare for å utvikle hyperkalsemi/hyperkalsiuri. Amerikanske forskere har også erfart at tilskudd med høye doser vitamin D til de med normale nivåer av aktivt vitamin D kan gi oppbluss av sykdommen, men de har ikke nok forskningsgrunnlag til å si dette sikkert. Ved lave nivåer av aktivt vitamin D og normale nivåer av kalsium, vil man først anbefale økt inntak av vitamin D-holdig mat. Dersom man velger å starte med tilskudd av vitamin D må det måles nivåer av inaktivt og aktivt vitamin D (25-OH-Vitamin D og 1,25-OH-vitamin D), kalsium og PTH i blodet før oppstart og underveis i behandlingen.
Som nevnt innledningsvis er vitamin D og kalsium viktige for å bygge et sterkt skjelett. Når vi vet at sarkoidose påvirker kroppens omsetning og regulering av vitamin D og kalsium er det logisk at tilstanden også kan påvirke skjelettet. Forskning viser imidlertid motstridende resultater når det gjelder skjelettstyrke og risiko for brudd hos personer med sarkoidose sammenlignet med andre. Likevel vet vi at kronisk lungesykdom og bruk av prednisolon, den vanligste behandlingsformen ved sarkoidose, disponerer for utvikling av benskjørhet. Andre kjente risikofaktorer er høy alder, arv, røyking, det å være kvinne, tidlig overgangsalder og lavt aktivitetsnivå. Personer som lider av fatigue (kronisk tretthet) og smerter vil ofte være mindre fysisk aktive. Personer med flere av disse risikofaktorene bør undersøkes for benskjørhet med blodprøver og måling av skjelettstyrke (bentetthetsmåling). Personer som skal bruke prednisolon i lengre tid bør også få utført en bentetthetsmåling, for å se om de har behov for tilskudd av vitamin D/kalsium og eventuelt medisiner mot benskjørhet. Vurdering av slik behandling vil gjøres av legen som vurderer resultatet av blodprøvene og bentetthetsmålingene (ofte endokrinolog), i samarbeid med fastlege og/eller lungelegen. Dersom det foreligger redusert bentetthet og nivåene av vitamin D er lave, er de fleste forskere enige om at man skal gi tilskudd av vitamin D. Ved normale vitamin D-nivåer derimot, anbefales det behandling mot benskjørhet med medisiner som direkte styrker skjelettet.
Oppsummering:
Sarkoidose er en sykdom der regulering og omsetning av vitamin D og kalsium i kroppen kan være endret sammenlignet hos friske personer. Ut ifra den kunnskapen vi har om sarkoidose, vitamin D og benskjørhet, kan man ikke gi kategoriske råd om tilskudd av vitamin D til alle personer med sarkoidose. Derfor er det viktig å gjøre en individuell vurdering av hvilken behandling personer med sarkoidose får, vitamin D-status (viktig å måle både inaktiv og aktiv vitamin D), kalsiumnivåer, bentetthet og risikofaktorer for benskjørhet. På den måten kan personer med sarkoidose tilbys individuelt tilpassede råd og behandling.
Kilder:
Faglige innspill fra det lungemedisinske miljøet ved St.Olavs Hospital og Sykehuset i Levanger
UpToDate («sarcoidosis», «hypercalcemia in granulomatous disorders»)
Handlingsprogram for Sarkoidose 2019 (basert på de svenske retningslinjer)
Nasjonal veileder i endokrinologi
Sweiss et al. Bone Health Issues in Sarcoidosis. Curr Rheumatol Rep. 2011
Gianella et al. The role of Vitamin D in Sarcoidosis. Faculty Reviews 2020
Yong et al. Bone Mineral Loss and Fracture in Sarcoidosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Rheumatol 2019
Brustad et al. Vitamin D – hvor mye er nok, og er mer bedre for helsen? Tidsskrift for Den norske legeforening. 2014